Immunverminderte Abwehrlage und
Impfschäden von: Prof. Dr. med. W. Huber,
Heidelberg
Zusammenfassung
Komplikationen unterschiedlicher Art, insbesondere neurologische Komplikationen, zählen zu den ernsthaften
Nebeneffekten von Impfungen. Das Immundefektsyndrom kann zu ernsthaften
Konsequenzen nach Impfungen führen. Das verstärkte klinische Erscheinungsbild und die oft unspezifischen
Angaben erfordern eine frühe Diagnose von Immundefekten vor der Impfung.
Schlüsselwörter:
Immundefekt, Infektneigung, Impfnebenwirkungen, Chronisches Erschöpfungssyndrom
Abstract
Complications especially neurological complications are among the most serious sick effects of vaccination.
Immunodeficiency disease lead to serious consequences by immunization. Due
to the often variable and imprecise complaints of a weak immune system, the early diagnosis of immunodeficiency
before immunization is an importance condition to prevent complications.
Keywords:
immunodeficiency, infection, vaccination, chronic fatigue syndrom
1. Impfungen: Ein beträchtlicher Eingriff in das Immunsystem
In dem Standardwerk „Medizinische Begutachtung“ ist die Formulierung zu Impfschäden wie folgt (MARX;
1992: S.300):
„Impfungen stellen stets einen beträchtlichen Eingriff in das Immunsystem des Organismus dar. Sie sind
nicht selten mit Nebenreaktionen verknüpft, dagegen sind bedrohliche und dauerhafte
Schädigungen, die durch einen fachgerecht ausgeführte Impfung verursacht werden können, selten.“
In den Anhaltspunkten für die ärztliche Begutachtung (AHP, 2004) erfolgt folgende Formulierung:
„Impfreaktionen können auch zu Aktivierungen ruhender Prozesse oder zu vorübergehenden Änderungen der
Abwehrlage führen und demzufolge Mitursache der Manifestation einer anderen
Krankheit sein.“
1.1. Neurologische Komplikationen bei Impfschäden
Impfschäden bei Immundefekte können zu Komplikationen des Nervensystems aber auch zu nicht neurologischen
Komplikationen führen.
Neurologische Komplikationen bei Impfschäden sind wie folgt:
Bei Poliomyelitis-Schutzimpfung
„Auftreten von Lähmungen (…). – Bei Immundefekten sind längere Inkubationszeiten zu beachten (bis zu
mehreren Monaten)“ (AHP; 2004: S. 194).
Bei Pertussis-Schutzimpfung:
„Enzephalopathie, (…) spastische Lähmungen und geistige Retardierung. Selten Neuritis (insbesondere
Hirnnerven), selten Nephrose.“ (AHP; 2004: S. 198)
Bei Diphterie-Schutzimpfung:
„Sehr selten akut entzündliche Erkrankungen des ZNS (…)Sehr selten Neuritis, vor allem der Hirnnerven
(wie bei der Krankheit), Thrombose, Nephritis.“ (AHP; 2004: S. 198)
Bei Tetanus-Schutzimpfung:
„Sehr selten Neuritis, Guillain-Barré-Syndrom.“ (AHP; 2004: S. 198)
Bei Hepatitis-B-Schutzimpfung:
„sehr selten Neuritis, Polyneuritis, Guillain-Barré-Syndrom.“ (AHP; 2004: S. 199)
1.2. Nicht neurologische Komplikationen bei Impfschäden
Nicht neurologische Komplikationen bei Impfschäden sind
Komplikationen der Haut, (Pusteln), Fieber, Myokarditis, Arthritiden, Arthralgien, Thrombose, Nephritis,
Reaktivierung tuberkulöser Prozesse. (AHP, 2004)
Ziel meiner Ausführungen ist es, eine verstärkte Berücksichtigung der häufigsten Defekte des Immunstatus
und die hierfür erforderliche Diagnostik vor der Impfung zu beschreiben.
2. Immundefekte: Ein unterschätztes Problem
2.1. Die häufigsten Krankheitsbilder durch Immundefekte
Kleinere Störungen des Immunsystems werden meist kompensiert und erst größere Defekte führen zu vermehrten
Infekten und somit zu klinisch apparenten Immundefekten. Bei fließenden
Übergängen von einer Infektneigung zu einem manifesten Immundefekt besteht die primäre Aufgabe in dem
Nachweis des Immundefektes. Das Infektionsmuster lässt oft bereits spezielle
Störungen des Immunsystems vermuten.
Die Pathogenese der Immundefekte ist variabel, die Ursachen sind differierend u.a. medikamenteninduziert,
Genetische Erkrankungen, Infektionskrankheiten, Hämatologische Tumore,
Systemerkrankungen, Darmerkrankungen, Nierenerkrankungen, Schwere Verbrennungen.
2.2. Primäre Immundefizienzen
Schwere angeborene Antikörpermangelsyndrome fallen meist nach Abfall der Leihimmunität der plazentar
übertragenen IgG-Spiegel durch rezidivierende bakterielle Infekte auf. Im Vordergrund
stehen dabei häufig respiratorische Infekte mit bekapselten Bakterien (Pneumokokken und Hämophilus influenzae).
Opportunistische Infekte sind bei reinen Antikörpermangelsyndromen
selten und meist Ausdruck einer komplexeren Störung. Selektive Defekte des IgA- oder IgG-Subklassen
können symptomfrei verlaufen.
Bei primären Immundefizienzen liegt entweder eine bekannte genetische Mutation oder eine Anomalie des
Immunsystems vor, welche nicht sekundär durch Medikamente, Infekte,
Tumorerkrankungen oder Hormonstörungen erklärt werden kann. Die Klinik von primären Immundefizienzen
ist extrem variabel. Unter dem Begriff „Immundefektsyndrom“ wird allgemein eine
deutlich erhöhte Infektanfälligkeit verstanden. Angeborene Defizite des Immunsystems können aber auch
symptomfrei verlaufen. Das Alter, in dem sich ein bestimmter Immundefekt
manifestiert, ist ebenfalls variabel. (CUNNINGHAM-RUNDLES, 1999)
Im europäischen Register mit insgesamt 7615 Datensätzen wurden 3350 Kinder bis zum 15. Lebensjahr und
4265 Jugendliche und Erwachsene älter als 15 Jahre gemeldet. Interessant ist,
dass die Prävalenz der primären Immundefizienz erst nach dem 40. Lebensjahr deutlich abzufallen scheint.
Die Tabelle listet die jeweiligen Häufigkeiten der Diagnosen für Patienten bis
einschließlich 15 Lebensjahren und über 15 Lebensjahren auf. (GADOLA et al, 2004)
Der Tabelle ist zu entnehmen, dass die Diagnose eines Immunmangels oft erst im Erwachsenenalter gestellt
wird.
Patientenalter bei Diagnose primärer Immundefektsyndrome
n = 7,615
Alter* Patienten
< 6
915 (12,0 %)
6-10 1283 (16,9
%)
11-15 1152 (15,1
%)
16-20
898 (11,8 %)
21-30 1089 (14,3
%)
31-40
754 (10,0 %)
41-50
612 ( 8,0 %)
51-60
437 ( 5,7 %)
> 60
475 ( 6,2 %)
*Alter bei Meldung
2.3. Variables Immundefektsyndrom
[Common Variable Immundeficiency (CVID)]
Ein häufig symptomatischer Immundefekt des Erwachsenenalters ist der variable Immundefekt (Common variable
immunodeficiency). Er ist definiert durch
• die Reduktion von mindestens 2 der Immunglobulinklassen IgG, IgA oder IgM um
mindestens 2 Standardabweichungen unter der Norm,
• rezidivierende bakterielle Infekte v. a. des Respirations-, aber auch des Gastrointestinaltrakts.
Das variable Immundefektsyndrom (CVID) umfasst eine phänotypisch und genotypisch heterogene Gruppe mit
dem gemeinsamen Merkmal der humoralen Immundefizienz.
Das „variable Immundefektsyndrom“ (CVID) manifestiert sich in der Regel erst im Erwachsenenalter. Das
variable Immundefektsyndrom kann sich in jedem Lebensalter manifestieren, meist
tritt sie im späten Kindes- und frühen Erwachsenenalter mit einer Häufung in der ersten und dritten
Lebensdekade auf. Mit einer Prävalenz von 1:25.000–1:66.000 ist es neben dem IgG-Subklassenmangel die
häufigste symptomatische primäre Immundefizienz. Männer und Frauen sind gleich häufig betroffen.
Klinische Manifestationen
Das variable Immundefektsyndrom manifestiert sich in 98% der Fälle durch akute, chronische oder rekurrierende
Bronchitiden, Sinusitiden oder Otitiden. Pneumonien treten in 77% der Fälle
auf. Auslösend sind meist bekapselte Bakterien wie Pneumokokken und Hämophilus influenzae. Bei längerer
Krankheit kommt es bei etwa 1/4 der Patienten zu chronischen restriktiven oder
obstruktiven Lungenerkrankungen mit oder ohne Bronchiektasen.
Wie bei allen Antikörpermangelsyndromen sind rezidivierende schwere bakterielle Infektionen der Atemwege
und des Gastrointestinaltraktes und schwere, aber seltene, Enterovirusinfektionen
des ZNS die klinischen Leitsymptome. Die Inzidenz von granulomatösen Veränderungen, lymphoproliferativen
Prozessen, Autoimmuner-krankungen und gastrointestinalen Malignomen erhöht.
Selten treten Septikämien oder rekurrierende Infektionen der Haut, des Urogenitaltrakts, der Gelenke
oder des Zentralnervensystems auf. Virale Infektionen werden in der Regel gut
überstanden.
Lymphoproliferative Erkrankungen können sich in verschiedenen Formen manifestieren. Allerdings ist das
exakte Ausmaß dieser Zunahme noch unklar.
2.4. Selektiver IgA-Defekt
Der selektive Immunglobulin-A-Mangel (IgA-Defizienz, IgAD) ist der häufigste Immundefekt und ist durch
deutlich erniedrigte (<0,05 g/l) oder nicht nachweisbare Serum-IgA-Spiegel mit
normalem IgG-Spiegel und intakter Impfantwort definiert. Die Ursache des Defektes ist ungeklärt.
Klinisch bleibt der Defekt in der Mehrheit (ca. 66%) symptomlos und nur bei einem Teil der Patienten
treten vor allem Autoimmunphänomene und Allergien auf. Eine Infektneigung besteht
meist nur bei Patienten mit zusätzlichen IgG-Subklassendefekten. (WARNATZ et al, 2004)
Bei den Krankheitsbildern des variablen Immundefekts (CVID) und des IgA-Defektes gibt es Untersuchungen
zur Genetik, da bei bis zu 20–25% der CVID-Patienten eine familiäre Häufung von
CVID und IgAD beobachtet wird.
2.5. IgG-Subklassendefizienzen
Das Immunglobulin G des Menschen lässt sich in 4 Subklassen unterteilen. IgG1 hat einen Anteil von 60–65%
am Gesamt-IgG und ist insbesondere gegen Proteinantigene gerichtet. Ein
IgG1-Mangel kann isoliert auftreten, ist aber meistens mit einem IgG3-Mangel (4–8% des Gesamt-IgG) kombiniert
und führt dann zu häufigen pyogenen Infektionen. IgG2 hat einen Anteil von
15–25% und ist gegen Polysaccharidantigene gerichtet. Der IgG2-Mangel führt daher zu Infektionen. Der
IgG2-Mangel kann isoliert oder kombiniert mit einem IgG4- und/ oder IgA-Mangel
auftreten.
Patienten mit einem variablen Immundefektsyndrom entwickeln häufig erst im 2. oder 3.
Lebensjahrzehnt ihre Infektneigung und stellen damit das wichtigste Immundefekt-syndrom des
Erwachsenen dar.
Der Verdacht auf einen Immundefekt besteht, wenn eines der folgenden Warnzeichen vorliegt.
Hinweise auf mögliche angeborene Immundefekte (Modifiziert nach Prof. V. Wahn)
1.) Positive Familienanamnese für angeborene Immundefekte
2.) 8 oder mehr eitrige Otitiden pro Jahr
3.) 2 oder mehr schwere Sinusitiden pro Jahr
4.) 2 oder mehr Pneumonien innerhalb eines Jahres
5.) Antibiotische Therapie über 2 oder mehr Monate ohne Effekt
6.) Impfkomplikationen bei Lebendimpfungen (insbes. BCG und Polio nach Sabin)
7.) Gedeihstörung im Säuglingsalter, mit und ohne chronische Durchfälle
8.) Rezidivierende tiefe Haut- oder Organabszesse
9.) 2 oder mehr viszerale Infektionen (Meningitis, Osteomyelitis, septische Arthritis, Empyem, Sepsis)
10.) Persistierende Candida-Infektionen an Haut/Schleimhaut jenseits des 1. Lebensjahres
11.) Chronische Graft-versus-Host-Reaktion (z. B. unklare Erytheme) bei kleinen Säuglingen
12.) (Rezidivierende) systemische Infektionen mit atypischen Mykobakterien
Kursiv: auch im Erwachsenenalter zu beobachten.
(WARNATZ et al, 2004)
3. Neue medizinische Herausforderungen
3.1. Impfungen bei Organtransplantation
Da Impfungen nach der Transplantation aufgrund der Immunsuppression von zweifelhafter Effektivität sind
und Lebendimpfungen ein gewisses Risiko bergen, sollten vor der Transplantation der
Immunstatus gezielt untersucht werden.
Für Impfungen nach Organtransplantation geben weder die EDTA (European Dialysis and Transplantation
Association) noch die Amerikanische Transplantationsgesellschaft klare
Empfehlungen.
Einige Zentren empfehlen, zumindest im 1. Jahr auf Impfungen vollständig zu verzichten. Um das Risiko
bei gleichzeitig möglichst sicherem Impferfolg zu minimieren, sollten Impfungen
möglichst in einer Phase niedriger Immunsuppression erfolgen. (RENDERS et al; 2004)
3.2. Zum Krankheitsbild des Chronischen Erschöpfungssyndroms
1988 wurden aus dem Center für Disease Control (CDC) in Atlanta /USA Kriterien für eine Diagnose des
Chronischen Erschöpfungssyndroms (Chronic Fatigue Syndrom=CFS) aufgestellt.
Hauptkriterien sind:
• Schwere Erschöpfung und Reduktion der üblichen Aktivität um mehr als 50% für
die Dauer von mindestens 6 Monaten.
• Ausschluss aller anderen Erkrankungen, die ursächlich sein können, wie relevante
psychiatrische Erkrankungen, aber auch Stoffwechselstörungen, Anämie, Vitamin- und
Mineralmangelzustände, chronische Intoxikation, Tumorerkrankungen und andere.“
Da eine Reduzierung der üblichen Aktivitäten um 50 % sich schwer abschätzen lässt, wurde die Formulierung
dadurch ersetzt, dass die durchschnittliche Leistungsfähigkeit deutlich reduziert
sein muss. (FOCK und KRUEGER, 1994)
Die Berücksichtigung der Abwehrlage vor der Impfung ist aus meiner ärztlichen Sicht beim Chronischen
Erschöpfungssyndrom dringend indiziert. Impfungen können zur Aktivierung ruhender
Prozesse führen.
Die Symptome schwere Kopfschmerzen, allgemeine Muskelbeschwerden, vermehrte Infektanfälligkeit, vermehrte
Entzündungszeichen (vermehrte Inflammation), Verminderung der
Abwehrlage, rezidivierenden Entzündungen der Tuba auditiva, rez. Sinusitiden können sowohl dem CFS-Syndrom
als auch dem Impfschaden zugeordnet werden.
Die Beschwerdebilder des CFS-Syndroms und die eines Impfschadens überschneiden sich.
Entsprechend den mir vorliegenden praktischen Erfahrungen kann sich die klinische Symptomatik des Chronischen
Erschöpfungssyndroms nach Impfung entwickeln, bei völliger
Symptomfreiheit vor der Impfung.
4. Zusammenfassung
- Die Abklärung eines Immundefektes ist mit einem zunächst begrenztem diagnostischen
Aufwand möglich.
- Die Frage der Klärung eines Immundefektes vor Impfungen ist in der medizinischen
Praxis vorrangig zu bewerten.
- Die labordiagnostische Objektivierung der Abwehrlage vor der Impfung erleichtert
entscheidend die Bewertung der Kausalität bei Impfschäden
- Zwischen den in den Anhaltspunkten erfolgten Definitionen der Impfschäden und
deren Umsetzung in den Anerkennungsverfahren besteht eine erhebliche Diskrepanz.
5. Vorschläge zum diagnostischen Vorgehen
A) Eingangsdiagnostik
- Standardisierte Anamnese
- Routinemäßige physische Eingangsuntersuchung
B) Stufe 1: Labordiagnostische Untersuchungen
- Klinische Chemie: BSG, Eiweiß- und Elektrophorese, Glukose, SGPT; y-GT, CK,
Harnstoff, Kreatinin, HbA1c
- Hämatologie: Gesamtblutbild und Differentialblutbild
- Immunologie: Multitest Merieux, Immunglobuline (lgG,lgM, IgA), C-reaktives-Protein
C) Stufe 2: Zusatzuntersuchungen nach gezielter Indikation
- Lymphozytentypisierung,
- Lymphozytenstimulation,
- Zytokinbestimmung,
- Immunoglobulin-Subklassenbestimmung,
- Autoantikörper
- Neopterin
Die Bestimmung des C-reaktiven Proteins sorgt in der Praxis für eine verbesserte Differetnialdiagnostik
zwischen viralen und bakteriellen Infektionen.
Bakterielle Infekte können mit Hilfe des CRP bereits früh erfassen und von viralen Infekten unterschieden
werden.
D) Virologische Diagnostik: Infektionsserologie
- Borrelien
- FSME
- Epstein-Barr
- Cytomegalie
- Herpes simplex (Typ 1/ Typ 2)
- HIV
- Coxsackie
- Varicellen-Zoster
Vortrag:
Prof. Dr. med. W. Huber, Maaßstraße 28, 69123 Heidelberg
Moderation:
Rechtsanwältin Anja Dornhoff, Bahnhofsstraße 40, 57548 Kirchen (Sieg)
Literatur
? Anhaltspunkte für die ärztliche Gutachtertätigkeit im sozialen Entschädigungsrecht
und nach dem Schwerbehindertengesetz. Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung, 2004
? Cunningham-Rundles C, Bodian C. Common variable immunodeficiency: clinical
and immunological features of 248 patients. Clin Immunol. 1999; 92: 34-48
? Fock RRE, Krueger GRE. Chronisches Erschöpfungssyndrom - Eine Standortbestimmung. Deutsches Ärzteblatt. 1994; 91, Heft 43: 1872-1877
? Gadola S, Salzer U, Schultz H, Grimbacher B. Adult-manifestierende primäre
Immundefizienzen. Der Internist. 2004.; 8: 912-922
? Renders C, Schöcklmann H, Kunzendorf K. Infektionen unter immunsuppressiver
Therapie nach Organtransplantation. Der Internist. 2004; 45: 882-892
? Schimrig KG, Trabert W, Schrappe O. Neurologische und psychiatrische
Begutachtung.
In: Marx HH. Medizinische Begutachtung. 6 neub und erw Aufl, 1992: 587-642
? Warnatz K, Peter HH. Systematik und Diagnostik von Immundefektsyndromen.
Der Internist. 2004; 8: 868-881
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